Accountability of Research Teams: For What, To Whom?

Wed, 08/04/2010
Raymond Martineau, MD, Montreal Heart Institute

Raymond Martineau, MD, Montreal Heart Institute

Clinical investigators are primarily accountable to their patients, and it should stay that way. But investigators are also accountable to the institutions where patients receive care and, if any exists, to their project’s sponsor, with whom they have a legal contract. Sometimes, investigators believe that their primary accountability is to the sponsor, not to patients.

What are investigators accountable for? Quality of research and integrity are the primary factors. They should be honest and accountable for the care of patients who participate in research projects.

To meet these requirements, investigators must have a complete study protocol. In my experience, the better the protocol, the easier it is to receive REB approval. They must collaborate with REBs during the submission process. The content of submissions, first and foremost, reflects the scientific quality of the project. Investigators must explain exactly what hypotheses are behind the project and how research will prove or disprove these hypotheses

Explanation of the risks and benefits of research, primarily to patients, is not often well done by investigators. REBs examine this question more closely. Some investigators are surprised when asked to provide information on who funds the project and how much they will be paid for each patient. Asking about the use of public funds is not popular with investigators, who have a responsibility not to misuse this source of funds. Investigators must also disclose any conflicts of interest. Their final responsibility, before submitting a project for review, is to have an informed consent form that is as complete as possible.

The content of informed consent forms is primarily for the patient’s information. Investigators must inform patients that they are research participants and obtain all consents prior to the study. This information, which is included in the recent publication of the code, distracts investigators, who must take the time to explain the study’s benefits and risks to patients. They should be more willing to participate in the formulation of consent.

The investigators’ second responsibility is the patient’s safety. They are accountable for recruiting patients. In some instances, the investigator is the primary physician and should be careful about not coercing patients into entering the project. If not the primary physician, the investigator should work closely with and inform the patient’s physician about the project.

Investigators are responsible for the study protocol, i.e., how the protocol is designed and run. They must respect every item of the study protocol. They are also responsible for patient follow-up, particularly if mishaps occur during the study protocol. They are responsible for procedural details, e.g., the process of patient withdrawal must be planned in advance.

Maintaining patient confidentiality is a difficult issue. Many investigators want to send nominal data to sponsors of multicentre studies, and that can create problems.

Reports of adverse reactions are not always done as efficiently or as quickly as possible. Investigators should be part of the process that forecasts whether a study should be stopped prematurely, particularly multicentre studies.

One issue to examine is whether investigators within an institution should receive accreditation. Medical curriculums are extremely supportive of scientific formation but visibly lacking in ethics education. We should design a curriculum that improves knowledge of ethics. Investigator should be accredited, possibly by institutional accreditation committees, to conduct clinical studies.

Discussion

Douglas Kinsella*, University of Calgary: Pharmaceutical companies in Canada require the inclusion of a compensation clause in their informed consent forms. This clause invariably states that the sponsor of research will be responsible for costs of medical care for research-related injury beyond those not covered by personal insurance.

About three weeks ago, our research ethics board (REB) decided to drop the compensation phrases from informed consent forms. The net result was a blizzard of telephone calls from various pharmaceutical firms, who threatened to cut off research funding. They pointed out that the U.S. Code of Federation Regulations (CFR) requires this statement in informed consent forms that deal with the testing of investigational drugs. Why are we in Canada obligated to observe a U.S. regulation? Why is the Canadian health-care system funding research-related injuries on behalf of pharmaceutical firms?

Raymond Martineau, Institut de cardiologie de Montréal: At the Montreal Heart Institute, we standardized the compensation clause in each consent form. We inform the patient that if he or she ever suffers a complication, all medical/hospital care will be provided by the existing health insurance program. Secondly, we state that financial consequences, such as losing a job, will not be covered by the pharmaceutical industry. The patient will have to bear the costs. Regardless of this statement, the patient still retains a recourse against the pharmaceutical industry.

The question remains, "Should we offer the patient compensation?" Although this issue has been discussed in the U.S., Americans haven’t devised any practical solution as to whether they will provide patients with compensation beyond what is stated in the consent form.

The other concern is who bears the cost of complications? The simple solution is our health insurance program. Perhaps, this should change. We should at least acknowledge that the state is contributing to the Canadian research effort by footing the bill for patient complications inherent in research projects. The value of that contribution could be in the millions of dollars.

I believe that a compensation clause should be in every consent form. We are not bound by U.S. federal regulations but, as part of the research protocol, the investigator has agreed to follow the CFR rules. We are contractually bound to observe these regulations.

Douglas Kinsella: Are you not concerned that Canadian health-care dollars are subsidizing research-related injury? Should the pharmaceutical industry not cover its own costs?

Raymond Martineau: If the state wants to change the rules and wants industry to bear the costs, that will be a major political decision.

Melody Lin, OPRR, NIH: To my knowledge, neither 45CFR46, The Department of Health and Human Services Regulation for Protection of Human Subjects, nor U.S. FDA regulations have an extensive policy for compensation of research injury. The regulations stipulate that institutions need to address how they will handle compensation in the event of research injury. Each institution is free to develop its own policy. For example, it may state, "This institution will not compensate" or "in the event of injury, your hospital and medical expenses will be covered by this institution". That is all that is required by U.S. law. No monetary compensation is required. The University of Washington in Seattle has had an institutional policy for compensation for some time. My understanding is that it has not had many claims.

Kathleen Glass, McGill University: At the Montreal Children’s Hospital, waiver clauses are not allowed in consent forms. As an institution, we cannot obligate the public health-care system to pay for research-incurred expenditures.

Raymond Martineau: Our position is that patients need to know whether they will receive free medical care for research-related injury and whether we, as an institution, will pay for any incurred financial losses.

Christine Truesdell, CHUM, Notre-Dame: J’ai une question concernant le code d’éthique dont on propose l’adoption finale pour le début de l’année 1998. Dans quelle mesure les chercheurs seront-ils obligés de suivre les règlements du code et, au cas où ils ne les suivent pas, que fait on ? Est-ce que l’organisme en question a le pouvoir de prendre des sanctions contre eux ?

Michel Bureau, FRSQ: Les fonds vont venir du gouvernement fédéral qui n’a aucun pouvoir sur les hôpitaux. Les chercheurs sont habituellement des universitaires qui ont un lien d’emploi avec l’université mais qui ne sont pas des employés de l’hôpital. Le patient est un patient de l’hôpital même si ça se passe dans un centre de recherche. Voilà la difficulté que nous envisageons. M. Rochon l’a très bien vue et je pense qu’il a enclenché le bon mécanisme pour aborder la question. Il dit, dans sa loi, que « Le responsable des soins de la recherche et même de l’enseignement dans l’hôpital est le conseil de l’hôpital ». Traditionnellement, le conseil de l’hôpital se glorifiait du fait qu’on faisait de la recherche dans son institution mais ne s’en occupait pas. Il bâtissait l’édifice, il le munissait d’un directeur de recherche et d’une équipe de recherche, mais ne lui donnait aucune imputabilité. M. Rochon – et j’aime bien son approche – l’Alberta et le Québec occupent une position privilégiée – il existe dans ces deux provinces des organismes qui financent les systèmes de recherche. Et ces organismes là – chez nous c’est FRSQ et en Alberta c’est l’Alberta Heritage Foundation for Medical Research – nous avions un seul levier, c’est d’accepter de financer ou de ne pas financer le centre de recherche. Et de prendre les normes nationales, et nous sommes très content de voir le code des trois conseils, mais c’est un code qui a besoin de son applicabilité régionale et de dire à ces centres « avant d’avoir le chèque, garantissez-nous que vous rencontrez les standards ». Maintenant, quand un problème survient, c’est à ce niveau là de l’institution que ça doit se passer.

(non-identifié): Dans le cas de la plupart des recherches en sciences humaines, c’est un peu plus simple dans la mesure qu’ils ne relèvent pas d’hôpitaux mais plutôt d’institutions universitaires. Ce n’est pas le cas dans toutes les sciences humaines (en psychologie, par exemple) mais dans la plupart des cas, c’est plus simple. Je pense à la fois qu’on a déjà certains mécanismes en place (d’abord un comité doit approuver un projet de recherche avant qu’il soit lancé). S’il arrive quelque chose en cours de route, l’instrument qu’on a pour le moment c’est les conseils qui insistent que toutes les institutions aient de tels codes et des procédures qui les accompagnent. Il y a des mécanismes en place pour surveiller la probité qui pourraient éventuellement mener à des enquêtes, etc. Je pense donc que le trou maintenant c’est de savoir comment s’assurer que ces mécanismes soient rigoureux et cohérents d’une institution à l’autre et de voir à ce que les meilleures pratiques soient diffusées de façon à ce que les résultats soient sérieux et pratiques. Je crois que sur ce point, nous avons des choses à apprendre et à mettre en pratique.

(non-identifié): Une réflexion un peu personnelle : on peut se demander des fois si les animaux ne sont pas mieux protégés que les humains. Prenons par exemple le Conseil canadien de protection des animaux : il vient inspecter, il fait des recommandations et il peut à la limite mettre un point à certains projets et même fermer des laboratoires.

Frédéric Grunberg, Hôpital Louis-H.-Lafontaine: Au suivi des sanctions qui pourraient s’appliquer à des chercheurs qui ne suivent pas les règles, je voudrais faire remarquer qu’à l’heure actuelle, la plupart des centres hospitaliers du Québec ont par l’entremise de leur CMDP tout un mécanisme pour surveiller de près les écarts dans la qualité des soins (qui pourrait aussi s’appliquer à la recherche) et au besoin prendre des sanctions.

(non-identifié): Pour faire suite à ce que disait Michel Bureau, il faut se demander ce qui arriverait si on accroissait les responsabilités des conseils d’administration – eux aussi commencent à se poser de sérieuses questions. Comment une personne va-t-elle être protégée si elle accepte d’être membre d’un conseil d’administration. C’est une question qui se pose actuellement dans plusieurs autres domaines. Comment ces personnes seront-elles protégées? Quelle genre d’indemnisation devra-t-on mettre en place?

Michel Bureau: Un commentaire sur les conseils d’administration des hôpitaux. Quand on leur aura dit « la recherche, comme les soins, vous en êtes responsables », les conseils d’administration ont tous répondu « on n’est pas équipé pour faire face à ça, on ne connaît pas ça ». Les membres d’un conseil peuvent venir du secteur financier, de partout. Alors la première réaction a été « qu’est-ce que vous voulez, vous-autres [FRSQ] ». La réponse : on veut que vous soyez imputable de votre mission. Ils ont immédiatement nommé un comité d’expert; ils ont mis à la table aux experts de recherche et ce conseil est aller voir le centre de recherche et il a dit « comment vous assurez votre imputabilité ? ». Là ils se sont aperçus qu’il y avait en effet un trou. Comme première découverte ils ont vu que beaucoup de la recherche effectuée dans les centres est très peu connue en dehors de ces milieux.

Raymond Martineau: Pour répondre aux commentaires de Frédéric Grunberg qui vient de mentionner que les mécanismes existent peut-être déjà dans les institutions mais qu’on ne les utilisent pas, il a en partie raison et en partie tort. C’est vrai, comme je l’ai mentionner tantôt, on pourrait peut-être par le biais du Credentials Committee mieux surveiller la recherche. Pour le moment, cependant, les mécanismes en place servent plutôt à faire des analyses rétroactives d’événements passés. Autrement dit, quand il y a déjà des complications, c’est à ce moment que les mécanismes sont mis en place. Ce n’est pas suffisant. Je pense qu’il faut être proactif. Il faut créer des systèmes de suivie. Il faut mieux surveiller la recherche biomédicale effectuée dans les institutions.

*Dr. Douglas Kinsella passed away June 15, 2004.